Die Zahl der Diabetiker (DM-Typ-II) wird sich innerhalb der nächsten 10 Jahre bis zum Jahre 2015 von 4-5 Millionen auf ca. 10 Millionen verdoppeln. In der Bundesrepublik wie in der entwickelten Welt nimmt das Übergewicht mit dem metabolischen Syndrom epidemische Ausmaße an.
Die Hauptlast der Diagnostik und Therapie liegt dabei auf den Schultern der Diabetologen, der Hausärzte und der Diabetes-DMP-orientierten Internisten. Erkennbare innovative medikamentöse Therapiekonzepte sind nicht in Sicht. Umso bedeutender sind die nicht-pharmakologischen Therapie-Konzepte wie Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion und angepasste Bewegungsaktivitäten.
All die ganzen guten Ansätze können jedoch nur dann erfolgreich wirksam werden, wenn ein ungestörter erholsamer Nachtschlaf (REM und Non-REM) die down-Regulation der Rezeptoren durch erhöhte Muskel-SNA (Sympathische Nervenaktitvität) verhindert.
Krzysztof Narkiewicz, MD, PhD; Masahiko Kato, MD; Bradley G. Phillips, BSc, PharmD; Catherine A. Pesek, DO; Diane E. Davison, RN, MA; Virend K. Somers, MD, PhD Nocturnal Continuous Positive Airway Pressure Decreases: Daytime Sympathetic Traffic in Obstructive Sleep Apnea; Circulation. 1999;100:2332-2335
Die Abbildung zeigt den Einfluß der CPAP-Therapie auf die neuromuskuläre „Stress-Aktivität“ (MSNA-Aktivitäten) und die Unterdrückung der Apnoe-ausgelösten Blutdruck-Anstiege.
MSNA – Muskel-Nerven-Aktivierungen durch Steigerung der sympathischen Nervenaktivierungen bei OSAS-Patienten (Sympathic neural mechanisms in obstructive sleep apnea – RCCM-Somers et al.: www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC185826/ J Clin Invest. 1995 Oct; 96(4): 1897–1904.
Sympathische-Muskel-Nerven(M-SNA)-Aktivierungen bei OSAS in der PSG-Diagnose-Nacht ohne CPAP (Quelle: 10FF2-http-circ.ahajournals.org-cgi-content-full-108-1-9-FIG2.gif.)
Die Arbeiten von Grunstein und Sullivan haben schon vor mehr als 10 Jahren die SAS-assoziierte neuroendokrine Dysfunktion beschrieben. Seit Jahren nimmt weltweit die Evidenz zu, dass das Schlaf-Apnoe-Syndrom eine bedeutende Rolle im Konzert des metabolischen Syndroms spielt.
Und 1998 veröffentlichten Wilcox, McNamara, Grunstein und Sullivan und Sullivan den Zusammenhang zwischen SAS und metabolischem Syndrom als Syndrome Z.
Punjabi und Coworker veröffentlichten 2002 den linearen Zusammenhang zwischen AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) und Insulin-Resistenz. Das heißt, es besteht eine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Schwere der diabetischen Entgleisung und der Schwere und/oder Laufzeitlänge des Schlaf-Apnoe-Syndroms.
Wir behandeln das metabolische Syndrom als „Haupttreiber“ in der Entwicklungs-Kaskade der kardiovaskulären Risikoerkrankungen. Wie soll uns das gelingen, bei einem gestörten, nicht erholsamen Nachtschlaf mit Hypoxämien, Arousals und sich nächtlich wiederholenden MSNA-Exzessen ? Oder wie sollen die frisch operierten ACVB-Grafts mit Sauerstoff versorgt werden, wenn nachts der Atem 550 x stockt und die Sauerstoffsättigung repetitiv auf 75% abfällt ? Wie sollen wir angemessen den BZ am Tag und in der Nacht senken, wenn das sympathische Nerven-System jede Nacht „Amok läuft“ und über die Arousals, Adrenalin, N-Adrenalin und Cortisol soviel „unsinnige“ nächtliche Gluconeogenese produziert, dass wir bei unseren Patienten morgens nüchtern schon (welch Wunder !) erhöhte BZ-Werte messen müssen oder wir den Blutzucker nicht mehr angemessen einstellen können !?!
Oder wie soll „hibernierendes Myokard“ bei den oben genannte Bedingungen erfolgreich „aufgetaut“ und auch noch ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden ?!
Das Schlaf-Apnoe-Syndrom steht im Mittelpunkt des metabolischen Syndroms
Unter der eingeleiteten n-CPAP-Therapie können erhebliche (nächtliche) Blutzuckerabfälle die Folge sein. In der Regel verbessern sich durch die CPAP-Therapie auch die Tagesblutzuckerwerte in einem Zielbereich der Senkung um 20 bis 120mg% !. Bei neu eingeleiteter erfolgreicher n-CPAP-Therapie sollte initial eine angepasste und häufigere BZ-Kontrolle erfolgen. BZ-Abfälle und mögliche Hypoglykämien sollten mit einer angemessenen Insulin-Dosis-Reduktion beantwortet werden.
Verschlechterung der BZ-Werte unter laufender n-CPAP-Therapie können Anzeichen eines nicht mehr auseichenden Beatmungsdruckes, einer Non Compliance und/oder einer anderen Störung der neuroendokrinen Funktionsabläufe darstellen. Es sollte dann umgehend eine Ursachen-Diagnostik erfolgen.
Sleep Apnea and Insulin Resistance
“The impairment in glucose tolerance was related to the severity of oxygen desaturation (Sa 02) associated with sleep-disordered breathing. For a 4% decrease in oxygen saturation, the associated odds ratio for worsening glucose tolerance was 1.99 (95% CI, 1.11 to 3.56) after adjusting for percent body fat, BMI, and AHI. Multivariable linear regression analyses revealed that increasing AHI was associated with worsening insulin resistance independent of obesity. Thus, sleep-disordered breathing is a prevalent condition in mildly obese men and is independently associated with glucose intolerance and insulin resistance.”
Quelle: Sleep Apnea and Insulin Resistance: Punjabi, Sorkin, Katzel, et al.: AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 165 2002
Es besteht eine lineare Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen einem erhöhten AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) und der Insulin-Spiegelhöhe=Resistenz bei Schlaf-Apnoe-Patienten.
Fazit: Je höher der AHI (>5/h) und je größer die O2-Desaturationen, desto höher ist die Insulin-Resistenz.
„Disease Progression Occurs During Night“ – Colin Sullivan
Literatur: Sleep Apnea and Insulin Resistance: Punjabi, Sorkin, Katzel, et al.:
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 165 2002
Aus physiologischer-und schlafmedizinischer Sicht liegt der folgende Arbeitsansatz nahe: Vor jeder ! Diabetes mellitus Typ II Einstellung mit einem oralen Antidiabetikum oder der Einleitung einer Insulin-Therapie sollte unbedingt ein SAS (Schlaf-Apnoe-Syndrom) nachgewiesen/ausgeschlossen werden.
Statement: Der beste Insulin-Sensitizer ist ein ungestörter und erholsamer Tiefschlaf S3 und REM-Schlaf, der zur Elimination der nächtlichen Gluconeogenese, damit zur Reduktion der Insulin-Sekretion und zur Erholung (up regulation) der Insulinrezeptoren führt. Voraussetzung dafür ist eine ungestörte Atmung (AHI <5/h) und eine reduzierte sympathische Muskel-Nervenaktität M-SNA.
Dieses Ziel erreichen wir durch die CPAP-Therapie.